非正常情况下截肢一例

    供稿：郑州仁济医院    王世强  李真真

    患者：陈XX，男，62岁，以“机器绞伤致右前臂毁损不全离断，肢体被卡15分钟”呼叫120，到现场见患者右前臂被卡在一自己制造的机器内，呈头低臀高位，被数人抱着，急查生命体征尚稳定，立即给建立静脉通道，气压止血带止血，并紧急呼叫119，在119破拆失败下，护士报告患者血压波动大，190mmHg〜70mmHg/90 mmHg〜50 mmHg，且血压波动频繁，心率高达143次，病情迅速恶化，本着生命的原则，迅速与患者家属谈话，告知病情及准备行截肢术，在患方家属同意并签字的情下况，立即给患者静脉推入10mg地西泮，上肢上止血带再加压的条件下，自机器被卡处将前臂截断，紧急送医院抢救，后患方将离体断端送医院后，发现已呈肉酱，无法行断肢再植，随立即通知手术室，行断端残肢修复术。术后患者恢复尚好。

    本例病情讨论：

    1.迅速了解病情

    到达现场后迅速了解病人受伤经过，同时记录准确的受伤时间。根据神志、瞳孔、出血量、生命体征等判断有无休克，同时不可遗漏对其他部位的检查，特别是合并脑、胸、腹等重要脏器损伤，以抢救生命为主；注意患者失血情况，对严重有效循环血量不足者，至少建立2条以上的静脉通道，以便快速大量输液，补充血容量。扩容液体是平衡液，它即可迅速扩充血容量，并能补充功能性细胞外液，又可降低血液粘稠度，改善微循环，防止代谢性酸中毒的发生。且本例患者外周浅静脉穿刺有困难，立即深静脉穿刺。

    2.包扎止血

    肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎固定即可。本例患者由于是肢体不全离断，故有搏动性出血，所以立即使用气压止血带，压力以达到止血为度，并挂上明显的标记，注明上止血带的时间。

    3.断离肢体的保存

    现场由于断离肢体被卡在机器内，在119破拆失败的情况下行截肢术，故嘱119战士及患者家属将患者肢体取出后，先放入塑料袋，袋口扎紧迅速送医院，不能将肢体浸泡在任何液体中，包括生理盐水，否则时问过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。盛放残肢的容器都需外帖标签或标明患者基本信息，包括注明受伤者姓名及时间，并有伤者及家属签名确认，以免发生不必要的纠纷。

    4.积极配合进行诊断性操作和术前准备

    对断离肢体及全身任何可疑有骨折的部位，都需进行常规的X线检查，明确诊断。对有再植手术指征的患者应提前做好化验检查：如血常规、凝血四项、配血等。指派专人护送患者做有关检查，及时跟踪检查结果，缩短等候结果的时间。在抢救护理的同时做好有关术前准备，如：皮试、备皮、交叉配血、留置尿管等，并与相关科室联系，做好手术的准备。

    5.心理护理

    断离伤多为突发性伤害造成，患者思想准备不足，对断离伤的愈后不能确定，断肢是否可以再植或致残；另一方面也担心经济负担过大。这些都会给患者的身心造成很大的刺激，因此在急救处理的同时，不论伤情轻重都要给患者以不同的心理支持。护理中不可想当然认为疼痛是必然现象及药物成瘾性而忽视对疼痛的护理。因此，对有剧痛的患者予止痛剂，注意排除因包扎不当致局部压迫等原因引起的疼痛。一般可肌肉注射强痛定、曲马多等镇痛剂。疼痛较剧烈者须用度冷丁、吗啡类镇痛剂。

    小结

    对肢体断离伤的患者，急诊科往往是患者就诊的站，如何在急诊中有效快速地进行治疗和处理，对于断离伤的预后至关重要。医护人员对断肢的再植时限问题要高度重视，不能因断指的伤口小或出血少而忽略术前准备时间。要根据受伤时间及缺血时间尽快送手术室手术。对于断离肢体再植时间限制，在常温下重建血循环的时间，即热缺血时间，一般不超过6h，如气温低或经过冷藏使断指在冷缺血情况下，存活时间将相对延长。如果热缺血时间过长则无法进行再植手术，患者将会失去再植手术的机会。所以急诊科医护人员对断离肢体伤患者的医护重点不单是正确的包扎、止血、固定，而再植手术成功与否非常重要的就是：一是尽量缩短再植时限；二是尽量让断肢由热缺血转变为冷缺血；三是减少术前的检查等准备时间。要注意跟踪催促医技科室的如X线、血常规检查结果。必要时，可先送病人上手术室做手术准备后送检查结果上手术室。