多发伤的救治体会及并发症的预防

郑州仁济医院急诊科   冯太山

    随着经济社会的飞速发展,高速公路、高层建筑物的涌现以及机动车辆的普及使得高能量创伤增多,与以往相比,单纯伤比例下降,而多发伤、复合伤、尤其是严重的多发伤比例显著增加。而严重多发伤又是急诊创伤中的危重症，因其发病急、病情复杂、变化多，在诊断上容易误诊或漏诊，能否做出正确的诊断，及时进行救治关系到患者的安危与预后，若处理不及时或处理不当可危及患者生命，所以急诊的抢救至关重要，本文就多发伤病人救治措施及经验总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组患者共76例，其中男48例，女28例;年龄11～65岁。致伤原因:车祸伤46例，高处坠落伤18例，挤压伤4例，斗殴伤8例;开放性损伤36例，闭合性损伤40例;伤及部位器官达2处者48例，3处伤者20例，4处伤者8例。创伤评分:轻度损伤（9～10分）31例，中度严重损伤（5～8分）39例，重度（<5分）16例。

    1.2 结果 本组76例中抢救成功67例，成功率88%;死亡9例，死亡率12%。

    2 多发伤的救治体会及并发症预防

    2.1 快速评估病人的伤情 多发性创伤是一种变化迅速，伤情复杂的动态损伤。当到达事故现场时，医生首先应简单询问病史，并迅速对病员的伤情作出初步的判断，同时记录各项生命体征，严重者致心跳呼吸骤停，应立即就地进行心肺复苏抢救，伤势较轻者可做一般处理。

    2.2 保持呼吸道通畅 严重多发性创伤较常见的并发症是创伤性休克，而在休克复苏同时要充分给氧，给氧首先要保证呼吸道通畅。对合并颅脑损伤、胸部外伤患者因血液、痰液、舌后坠等阻塞气道导致呼吸困难，甚至窒息，应立即清除口腔分泌物、血液痰液、口腔内呕吐物，必要时行气管插管或气管切开;对舌后坠病人用舌钳适当拉出，以保证呼吸道通畅;用呼吸机辅助呼吸，潮气量维持8～21ml/kg，吸入40%混合氧，吸/呼为1:1.5。

    2.3 迅速建立静脉通道，输液快速扩容 多发伤所致的休克主要病理变化是有效血容量不足，微循环障碍，常规要建立2条或2条以上静脉通道，静脉留置或深静脉置管。晶体液、林格氏液、平衡盐溶液，据病情加用胶体液如低分子右旋糖酐晶体与胶体比例一般为2∶1或3∶1，以期在较短的时间内提高血液灌注，增加胶体渗透压，从而提高并稳定血压。扩容是创伤性休克的首要条件，但又要避免加重脑水肿。静脉补液时，可采用上肢静脉或颈静脉穿刺， 如腹腔内出血时。尽量不采用下肢静脉补液，因液体易从破裂血管进入腹腔，对抢救不利。

    2.4 严密观察病情变化 多发伤因创伤部位多，伤情严重，尤其是胸腹部闭合性比穿透伤的伤情严重复杂。从接诊开始，对病人的病史、伤情、检查结果、抢救护理措施、心电监护数值变化，尿量以及液体的出入量，还有面色、神志、瞳孔、末梢循环情况等，要做到心中有数，并且通过细致的观察，及时发现病情变化。

    2.5 放心护送 严重多发伤患者应迅速转送至医院。做好与接诊大夫的交接班，不能因交接不清而延误病情，如上止血带的患者，除了该肢体有明显标志及注明上止血带具体时间外，仍需与接诊大夫严格交接班，以免止血带使用时间过长，引起肢体坏死。

    2.6 具备良好的心理素质和扎实的理论知识 严重多发性创伤一般特点为发病急、病情复杂、变化多等，如稍延误就可危及病人的生命。这就要求急诊医护人员抢救病人时做到忙而不乱，急而不慌，准确无误地实施各项技术操作和具备敏锐的观察能力。这样我们不仅要有系统的理论知识和各专科的急救技能，还要有良好的心理素质、应急能力和职业道德，才能为抢救患者赢得宝贵时间，提高抢救效率。

    2.7 多发伤并发症的预防 由于多发伤的病情复杂易并发多器官功能衰竭、休克，死亡率高，所以多发伤并发症的预防尤其重要。（1）多器官功能衰竭早期常常被严重的颅脑损伤掩盖而忽视，待出现症状病情已难以逆转，因此，早期治疗对颅脑损伤抢救的成功率具有重要意义。重度颅脑损伤合并多器官功能衰竭出现时，首先要积极处理脑损伤，有效的脑功能复苏、脱水、降低颅内压、止血、能量合剂、激素等合理的使用，能尽快减轻脑肿胀。促进脑功能的恢复是防治多器官功能衰竭的重要措施。（2）创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断。对重危伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取急救措施，可以提供十分重要的依据。