「腕管综合征」，想诊断你不容易

　　腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是一种由于正中神经通过无弹性的腕管时受到压迫而发生的单发性神经疾病。CTS 是临床报道中最常见的神经卡压综合征，多发生于 30～60 岁人群，女性发病率是男性的 3 倍。

　　CTS 的诊断方法包括体格检查、超声、核磁共振及电生理检查，但是每种检查方法都有其固有的缺陷。因此目前尚缺乏理想的诊断 CTS 的检查方法。本文依据 JAMA 上的文献整理，让我们一起来学习下 CTS 的诊断与治疗。

　　解剖结构

　　腕管是腕部的一个骨-纤维隧道，由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁，顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱，即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。

　　病因及好发人群

　　发生腕管综合征的原因包括外源性压迫、腕管变小或腕管内容物增多、体积变大。怀孕、类风湿性关节炎、糖尿病、腕部创伤等均可患腕管综合征。

　　还有一些患者虽然没有上述疾病，但是由于长期过度用力使用腕部，如木工、厨工等，腕管内压力反复出现急剧变化(腕管内压力在过度屈腕时为中立位的 100 倍，过度伸腕时为中立位的 300 倍)，也会使正中神经发生慢性损伤从而出现腕管综合征。

　　诊断方法

　　一、电诊断

　　目前，电诊断检查(包括神经传导测试和肌电图)被公认为是诊断 CTS 的金标准。研究发现，其敏感度为 49%～84%，特异度为 95%～99%。但是这个敏感度是在神经传导按高斯分布进行的假设下计算得到的，而这个假设已经被证明是错误的。而且有研究发现，CTS 患者成功进行腕管减压术后，数天之内症状即可缓解，然而神经传导在数月或者更长时间之后才可恢复正常。

　　然而，大多数医生仍将电诊断作为 CTS 的诊断标准。主要是因为：

　　电诊断可以辅助鉴别其他引起手部感觉迟钝的疾病，包括神经根型或脊髓型颈椎病、其他正中神经卡压综合征。

　　绝大部分有症状的 CTS 患者电诊断结果为阳性。

　　腕管松解术后，其他的检查方法与电诊断检查一样不能预测神经功能的恢复。

　　二、体格检查

　　CTS 患者的体格检查结果包括正中神经支配区的感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel 征(神经叩击试验)阳性、Phalen 征(屈腕试验)阳性等。

　　1. 拇指力量

　　研究发现，当检查拇指力量时，应该更加关注拇指外展力量的减弱，而不是屈曲或对掌(人卫第七版《外科学》中仍描述为「拇指对掌无力」)。拇指外展力量减弱为诊断 CTS 的一个重要依据，相反，拇指外展力量正常的患者基本可排除 CTS。

　　拇指外展力量测试。让患者抬起拇指垂直于手掌，检查者在拇指末节指骨施加向下的力量，以检查只受正中神经支配的拇短展肌的力量 | 图片来源：Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome

　　2. Katz 手症状图

　　Katz 手症状图是患者自己描述手部和胳膊的掌侧和背侧各种症状出现的特定位置的图，包括疼痛、麻木、刺痛和感觉减退等。画出的图被分为经典、可能、不可能诊断 CTS 三个等级。研究表明，电诊断为 CTS 的患者 Katz 手症状图结果大多为「经典」或「可能」，而结果为「不可能」的患者基本可排除 CTS。

　　3. 感觉异常

　　研究发现，正中神经支配区域的痛觉减退与 CTS 的诊断明显相关，而夜间感觉、两点辨别觉、振动觉等的异常并无太大意义。这可能是因为痛觉减退为正中神经损伤之后的特异性体征。

　　4. 其他

　　一些传统的检查， 包括 Phalen 征和 Tinel 征、大鱼际萎缩等，对 CTS 的诊断没有意义或意义有限。大鱼际萎缩无诊断意义是因为只有长期忍受或忽视 CTS 的患者才会出现，并且神经根型或脊髓型颈椎病患者也会出现该症状。

　　三、超声

　　神经超声作为一种电诊断的补充检查手段被用来评价肌肉和神经的状态。对于 CTS 的诊断，超声可以直接观察腕部解剖结构的异常，并发现正中神经受压的特征以及占位的情况。

　　四、MRI

　　MRI 对软组织分辨力高，是显示韧带、肌腱、肌肉、神经、血管等腕部结构形态的最佳成像方法。在 CTS 的诊断中，MRI 不仅能清晰显示腕管各解剖结构，还能运用扩散张量成像(DTI)、Gd-DTPA 增强成像等方法，早期探测正中神经的潜在病理状态，为 CTS 的诊断及术前、术后评估提供有力的证据支持。

　　综上可知，针对腕管综合征的任何一种检查或查体均有其缺陷和不足。因此，临床症状结合电诊断指标被普遍作为诊断腕管综合征的金标准使用。

　　治疗

　　相对于诊断的复杂与困难，CTS 的治疗则较为简单。许多患者的腕管综合症具有自限性，或者通过保守治疗即可消除症状。

　　常用的保守治疗方法有小夹板固定腕关节于中立位、口服消炎止痛药、改变腕关节的活动方式(避免过度屈腕或伸腕)等。腕管内或腕管旁注射激素可使 49%～81% 的患者症状得到改善，但是复发率为 50%～86%。

　　对于保守治疗无效的患者，开放或微创切开腕横韧带减压，可消除或改善 75%～99% 患者的感觉异常(痛觉迟钝)症状。手术的永久性并发症发生率不到 1%，但是术后恢复通常需要数天到数周的时间。