手术和非手术治疗腕管综合征如何选择？后期如何康复

        研究表明，手腕的屈曲和牵伸会增加腕管内压力，从而降低正中神经在腕管内的径向滑动能力。当腕骨间压力增大时，流入神经外膜的血液会减少，使得神经束膜内壁和神经内膜微脉管的内皮细胞上血液与神经的屏障受到破坏，导致局部缺血，从而对正中神经产生影响，诱发一系列的临床症状。如果压力持续增大，神经内膜就开始向组织中分泌某种蛋白，加剧水肿。这种神经局部缺血的情况和类蛋白质分泌物的出现会促进成纤维细胞的增殖，并用纤维性疤痕组织替代神经内膜和神经束膜，最后导致腕管内正中神经滑动能力和神经轴突传导能力的降低。正中神经也有可能受到腕管内的肌腱组织对其的直接挤压。

　　1、临床症状诊断：腕管综合征典型临床表现为拇、食、中及环指桡侧半麻木疼痛，常可伴患指烧灼痛、肿胀及紧张感。疾病早期症状可呈间歇性，后呈进行性加重，尤其以夜间或清晨为甚，故有部分患者有“麻醒”或“痛醒”史。体格检查较为常见的为桡侧三指半感觉减退，一般无手掌部感觉异常;重者或病程晚期可有运动障碍;大鱼际肌萎缩可导致手指抓握力减弱。正中神经Tinel征阳性及(或)Phalen试验阳性也可进一步帮助诊断。从经验与数据上得出，虽临床上部分患者可根据症状体征确诊腕管综合征，但单纯依靠临床诊断可能导致较高的误诊及漏诊率。

　　2、电生理检查：目前公认的诊断腕管综合征的金标准仍是电生理检查。

　　3、超声诊断：高频超声技术应用于腕管综合征的诊断于近些年得到极大关注，相较其他辅助诊断技术，超声的优势在于无创、省时以及对正中神经及其周边组织结构显示清晰。

　　4、MRI诊断：MRI作为先进的影像学诊断技术有极好的软组织分辨力，能很好地显示腕管内结构，对腕管综合征的临床及病因诊断、鉴别诊断有重要的参考价值，但碍于其操作复杂，耗费较高，较少应用于实际临床。

　　5、腕管内压力测定：腕管内压力测定用于诊断腕管综合征的年代较早。虽然该法所得结果直观可靠，但由于测压需在关节镜下或直视手术时进行，无法作为常规辅助检查且有创、操作复杂，现已逐渐淡出临床。

　　保守治疗：

　　1、休息、制动固定：腕管综合征本身有一定自愈率。有研究发现患者即使不接受任何治疗，临床症状在休息10～15个月后也可改善。

　　2、口服药物治疗：口服药物包括类固醇激素、非甾体抗炎药神经营养药物、利尿剂等，其目的主要为减轻局部水肿、消炎止痛、营养受损神经。

　　3、局部封闭治疗：共识上局部封闭治疗(即局部注射类固醇类与麻醉药的混合液)适用于轻中度腕管综合征、其他保守治疗无效患者，尤其以感觉过敏为主的中重度腕管综合征患者首选。

　　4、康复治疗：康复治疗作为一种无创、无明显副作用的保守治疗方式于近年来被较多的应用于临床。其中，理疗也是事项很好的辅助治疗腕管综合征的很好的一项手段。

　　5、中医药治疗：腕管综合征属中医“痹症”范畴，可采用针灸、推拿、中药熏洗等方式治疗，以达到温通经络、活血化瘀、祛风除湿的疗效。

　　手术治疗：

　　手术是治疗腕管综合征的重要方式，其疗效是肯定的。临床约30%～40%的腕管综合征患者需进行手术治疗，指征主要有：骨折、脱位或占位性病变造成的正中神经卡压;大鱼际肌萎缩、正中神经分布区有明显感觉减退、电生理检查属重度;保守治疗无效。在手术方式上，传统的腕管切开松解减压术疗效肯定，目前多采用2～3cm的小切口，切开腕横韧带，将皮肤至正中神经之间所有覆盖组织一并切开，探查腕管有无解剖异常或占位性病变，倘若发现神经鞘增厚则同时切除神经外膜。该手术的远期并发症主要有瘢痕压痛、握力下降，支柱疼痛等。

　　在治疗方面，对于轻中度腕管综合征患者，保守治疗即可取得理想效果，是否应选择手术治疗争议较多。保守治疗方法有诸多选择，据现有研究，疗效最佳的应为局部封闭治疗与综合康复治疗，其次为腕部固定治疗，中医药治疗疗效尚可、但机制仍不甚明确，口服药物疗效不佳甚至部分无效。从无创经济的角度而言，腕部固定配合综合康复治疗当为较佳选择。

　　康复训练的目标：

　　1、控制水肿，预防感染，保持关节位置正确，促进损伤组织顺利愈合。

　　2、预防挛缩，软化松解瘢痕组织，增加关节活动度，恢复肌力和耐力。

　　3、恢复收的运动速度，灵巧性及协调能力。

　　4、恢复手的感觉和功能性活动，增强日常生活活动能力。

　　5、进行心理调整和生活模式的修正。